تشخیص تالاسمی از فقر آهن

چگونه کم خونی فقر آهن را از تالاسمی مینور تشخیص دهیم

۱٫ (کم خونی)  آنمی فقر آهندر شمال ایران بعلت بارندگی زیاد در هزاران سال گذشته، مواد معدنی خاک توسط آب شسته و به لایه های زیرین زمین یا دریا منتقل شده است. بهمین جهت سبزیجات و میوه ها و محصولات گیاهی در مناطق شمال کشورمان از نظر مواد معدنی فقیر هست. برای مثال از دوران دبستان به‌یاد داریم که گواتر در مناطق کوهستانی، بعلت دوری از دریا و کم بودن ید در رژیم غذایی شیوع بیشتری نسبت به سایر نقاط کشور دارد. از طرفی انتظار داریم در گیلان که نزدیک دریاست با بیماری گواتر چندان روبه‌رو نباشیم ولی  واقعیت برخلاف آن می باشد. کمبود ماده معدنی ید در محصولات گیاهی محلی عامل شیوع بیشتر بزرگی تیرویید یا گواتر در سواحل دریای خزر شده است. در مورد آهن نیز ماجرا همین‌طور است و پزشکان گیلانی با آنمی یا کم‌خونی فقر آهن زیاد مواجه می‌شوند. البته آنمی فقر اهن در سنین بالاتر میتواند علل دیگری داشته باشد (به‌خصوص مشکلات دستگاه گوارشی) ولی در اطفال و نوجوانان اکثرا علت آن کمبود آهن در رژیم غذایی می باشد.


۲٫ (کم خونی یا آنمی)   تالاسمی مینور تالاسمی مینور نیز در گیلان زیاد دیده می شود و متاسفانه نظریه‌ی غلطی که از گذشته وجود دارد مبنی بر این ‌که دو نفر با تالاسمی مینور با هم ازدواج نکنند، و این کار باعث اشاعه‌ی بیشتر این اختلال ژنتیکی و کثرت آن در جامعه ایران شده است. درمان کم خونی فقر آهن که مشخص است اما در مورد آنمی تالاسمی مینور درمان قطعی وجود ندارد ولی به مانند هر پروسه‌ی همولیتیک مزمن دیگری، برای بیمار با تالاسمی مینور اسید فولیک تجویز می‌شود.


جمله‌ای از قدیم در کتب طب داخلی بوده که متاسفانه گاه باعث برداشت غلط از آن شده است: این‌که به بیمار تالاسمی نباید آهن تجویز کرد. اولاً منظور تالاسمی ماژور است که بیماران به‌علت همولیز مداوم، سطح خونی آهن بالایی دارند. ثانیاً چون علت بیماری تالاسمی مینور کمبود آهن نیست پس درمان آن هم شامل تجویز آهن نیست، اما باید در نظر داشت که یک فرد مبتلا به تالاسمی مینور هم می‌تواند مانند سایر افراد جامعه مبتلا به کم‌خونی فقر آهن شود. به‌خصوص در دوران‌های خاصی از زندگی مثلاً دوران بارداری یا دوران شیرخوارگی و رشد سریع که نیاز بدن به آهن بیشتر می‌شود، فرد در معرض ابتلا به کمبود آهن قرار می‌گیرد. حال اگر فرد مبتلا به تالاسمی مینور هم باشد، نه‌تنها منعی برای تجویز آهن به وی وجود ندارد بلکه باید حتماً آهن مکمل هم (مثل سایرین) دریافت کند. این‌که بعضی‌ها مادران باردار یا شیرخواران مبتلا به تالاسمی مینور را از مصرف آهن مکمل منع می‌کنند هیچ دلیل موجه و منطقی ندارد.
شیوع تالاسمی مینور در استان گیلان بالاست و آنمی فقر آهن هم در این استان زیاد دیده می‌شود. نتیجه این‌که احتمال همراهی این دو بیماری در یک نفر هم کم نیست. حتماً همکاران گرامی تا کنون با بیماران مبتلا به تالاسمی مینوری مواجه شده‌اند که شدت آنمی آن‌ها از مقدار مورد انتظار بیشتر است و به درمان با اسید فولیک هم جواب نمی‌دهند و حتماً به‌یاد دارند که بعد از تجویز آهن به این بیماران چه تغییری در وضعیت آن‌ها به وجود آمده است.

تشخیص افتراقی با CBC
در این‌جا برای تشخیص راحت‌تر و کم‌هزینه‌تر این دو بیماری و افتراق آن دو از هم فقط با انجام یک آزمایش ساده‌ی شمارش گلبول‌های خون (CBC) بدون نیاز به الکتروفورز هموگلوبین یا حتی اندازه‌گیری HbA2 چند کلید ارایه می‌شود:
۱٫ آنمی فقر آهن می‌تواند هر شدتی داشته باشد اما تالاسمی مینور یا اصلاً آنمی نمی‌دهد یا آنمی خفیف می‌دهد (بین ۱۰ و ۱۲) یعنی هموگلوبین زیر ۱۰ نمی‌دهد. (توجه شود که فقر آهن مراحل مختلفی دارد: در مراحل اولیه‌ آنمی آن از نوع نورموکروم نورموسیتیک است و شدت آنمی هم زیاد نیست اما با پیشرفت فقر آهن، آنمی هیپوکروم میکروسیتر می‌شود.)

۲٫ در فقر آهن معمولاً میکروسیتوز خیلی شدید نیست (۸۰-۶۰=MCV) اما در تالاسمی مینور میکروسیتوز شدید است (معمولاً ۶۰>MCV) یعنی در تالاسمی مینور در حضور مقدار هموگلوبین نرمال یا آنمی خفیف، یک میکروسیتوز شدید داریم.

۳٫ تعداد گلبول‌های قرمز (RBC) در فقر آهن پایین می‌آید چون آنمی از نوع هیپوپرولیفراتیو است اما در تالاسمی مینور شمارش RBC تغییر نمی‌کند یا حتی بالا می‌رود. چون وقتی مقدار هموگلوبین نرمال یا نزدیک به نرمال باشد و حجم هر گلبول قرمز به‌شدت کاهش یافته باشد (۶۰ >MCV) طبعاً باید تعداد RBCها افزایش یافته باشد.

۴٫ استفاده از اندکس منتزر: نسبت MCV به تعداد گلبول‌های قرمز (MCV/RBC) اگر از ۱۳ کمتر باشد تالاسمی مینور است.

توضیح: در فقر آهن چون RBC (یعنی مخرج کسر) کم شده و MCV هم خیلی کم نشده است پس حاصل کسر هم افزایش دارد. اما در تالاسمی مینور مخرج کسر بالاست و صورت کسر (یعنی MCV) هم خیلی کوچک شده و نتیجه این‌که حاصل کسر کاهش یافته و زیر ۱۳ است.
۵٫ در فقر آهن RDW افزایش یافته ولی در تالاسمی مینور نرمال است. (معیار، عدد ۱۳ است.)
توضیح: در تالاسمی مینور RDW تغییری نمی‌کند چون میکروستیوز همگن است یعنی همه‌ی RBCها به یک نسبت کوچک شده‌اند اما در فقر آهن RDW افزایش می‌یابد (بالای ۱۳) ‌چون میکروستیوز همگن نیست.
نکته: افزایش RDW را در دو بیماری داریم: آنمی فقر آهن و آنمی مگالوبلاستیک. در آنمی مگالوبلاستیک که MCV بالاست و در این‌جا مورد بحث ما نیست، بنابراین کاربرد عمده‌ی RDW در تشخیص افتراقی آنمی‌های میکروستیک (افتراق فقر آهن از تالاسمی مینور) است.

آزمایش‌های تکمیلی
مواردی که تا کنون گفتیم از روی یک آزمایش ساده‌ی CBC به‌دست می‌آید اما در صورت تمایل و برای اطمینان از صحت تشخیص، می‌توان آزمایش‌های تکمیلی هم انجام داد که به دو مورد آن اشاره می‌کنیم:
الف. فریتیندر آنمی فقر آهن حتماً باید فریتین زیر ۱۵ باشد، اما در تالاسمی مینور فریتین نرمال یا حتی کمی بالاست.
ب. در تالاسمی مینور ۲/۵٪<HbA2 است. 

آدرس ما : ایران - اصفهان - دروازه شیراز - ابتدای چهار باغ بالا - بن بست دادستان - آزمایشگاه دکتر شریفی
طراحی سایت : وب @ ایران