ریز و درشت سنگ کلیه(نفرولیتیازیس)

اپیدمیولوژی

شیوع نفرولیتیازیس تقریباً 11 درصد برای مردان و 7 درصد برای زنان در ایالات متحده است و در حال حاضر در حال افزایش است. داشتن یکی از اعضای خانواده با سابقه سنگ این میزان ها را دو برابر می کند. تقریباً 30 میلیون نفر در ایالات متحده در معرض خطر هستند. تقریباً 2 میلیون بیمار سالانه به صورت سرپایی با بیماری سنگ در ایالات متحده مراجعه می کنند که نسبت به سال 1994 40 درصد افزایش یافته است(4).

احتمال اینکه یک مرد سفید پوست در سن 70 سالگی به بیماری سنگ مبتلا شود، 1 در 8 است. سنگ های دستگاه ادراری فوقانی در ایالات متحده شایع تر از سایر نقاط جهان هستند. میزان عود پس از اولین قسمت سنگ به ترتیب 14، 35 و 52 درصد در 1، 5 و 10 سال است.

بین سال‌های 2005 و 2015، بروز کلی سالانه نفرولیتیازیس در بزرگسالان ایالات متحده از 0.6٪ به 0.9٪ افزایش یافته است(5). به نظر می رسد افزایش بروز بیماری سنگ کلیه در ایالات متحده با وضعیت اجتماعی و اقتصادی جمعیت بیمار مرتبط باشد. هر چه وضعیت اقتصادی ضعیف تر باشد، احتمال سنگ کلیه کمتر است. سایر نقاط جهان با استانداردهای زندگی پایین‌تر، احتمال ابتلا به سنگ‌های کلیه کمتر اما میزان سنگ‌های مثانه بالاتری دارند.

آمار ایران:

در یک پژوهش  که با استفاده از داده های سرشماری ۱۳۹۵ و نرخ رشد جمعیت استانها انجام شد. شیوع تخمینی ۵٪ سنگ ادراری در  جمعیت ایران محاسبه شد.

– از ۴۴۱۸۶ شرکت کننده، ۶.۶٪ حداقل یکبار تجربه سنگ ادراری داشتند.

– بالاترین شیوع: سیستان و بلوچستان (۱۵.۶٪)؛ کمترین شیوع: گلستان ۲.۱٪

– در مناطق شهری، سیستان و بلوچستان (۱۶.۴٪) و در روستاها، البرز (۱۵.۶٪) بالاترین شیوع را داشتند.

تفاوتها بر اساس عوامل دموگرافیک:

– جنسیت: مردان (۷.۹٪) ۴۸٪ بیشتر از زنان (۵.۳٪) مبتلا شدند. این تفاوت در شهرها (۵۳٪ بیشتر) نسبت به روستاها (۳۶٪ بیشتر) چشمگیرتر بود.

– محل سکونت: شیوع در شهرها (۶.۵٪) و روستاها (۶.۸٪) تفاوت آماری معناداری نداشت.

– قومیت: بلوچها بیشترین شیوع را داشتند. در مقایسه با فارسها، لرها (۲۱٪ بیشتر) و ترکها (۱۵٪ بیشتر) میزان بالاتر، که عربها (۱۱٪ کمتر) و کردها (۴٪ کمتر) میزان پایین تری نشان دادند.

– سن: بیشترین موارد در گروه سنی ۲۰ تا ۶۰ سال مشاهده شد(6).

پیش آگهی

تقریباً 80-85 درصد سنگ ها خود به خود دفع می شوند. تقریباً 20 درصد از بیماران به دلیل درد بی امان، ناتوانی در حفظ مایعات روده ای، UTI  پروگزیمال یا ناتوانی در دفع سنگ نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند.

خطرناک ترین جنبه بیماری سنگ، ترکیبی از انسداد مجاری ادراری و عفونت دستگاه ادراری فوقانی است. پیلونفریت، پیونفروز و اوروسپسیس ممکن است ایجاد شود. تشخیص زودهنگام و تخلیه فوری جراحی در این شرایط ضروری است.

از آنجایی که روش‌های کم تهاجمی برای برداشتن سنگ عموماً در از بین بردن سنگ‌ها موفق هستند، توجه اولیه در مدیریت سنگ‌ها این نیست که آیا می‌توان سنگ را جدا کرد، بلکه این است که آیا می‌توان آن را به روشی بدون عارضه با حداقل عوارض برداشت.

نرخ عود معمولاً برای سنگ های ادراری 50٪ در عرض 5 سال و 70٪ یا بیشتر در طی 10 سال است، اگرچه یک مطالعه بزرگ و آینده نگر که در سال 1999 منتشر شد نشان داد که میزان عود ممکن است تا حدودی کمتر از 25-30٪ در یک دوره 7.5 ساله باشد (7).

ارزیابی متابولیک و درمان برای بیمارانی که در معرض خطر بیشتری برای عود هستند، از جمله کسانی که با سنگ های متعدد مراجعه می کنند، دارای سابقه شخصی یا خانوادگی تشکیل سنگ قبلی، که با سنگ در سنین پایین تر مراجعه می کنند، یا کسانی که سنگ های باقی مانده پس از درمان دارند، توصیه می شود.

آموزش بیمار

به بیماری که  مستعد ایجاد سنگ است، باید توصیه شود که در صورت احساس درد پهلو یا شکم یا مشاهده خون قابل دیدن در ادرار، فوراً به پزشک مراجعه کند.

اگرچه کشف علت زمینه‌ای سنگ‌های بیمار و شروع درمان پیشگیرانه، مسئولیت اصلی پزشک معالج بیمار مبتلا به کولیک حاد کلیوی نیست (این گونه اقدامات بهتر است زمانی که مشکل فوری برطرف شد، مورد توجه قرار گیرد)، این پزشک حداقل باید به بیمار و اعضای خانواده در مورد در دسترس بودن آزمایش‌ها و درمان پیشگیرانه آموزش دهد. هنگامی که برنامه های درمانی پیشگیرانه به درستی اجرا و ارزیابی شوند، می توانند وضعیت را در اکثر بیماران مبتلا به سنگ بهبود بخشند.

توجه داشته باشید که عدم ارائه توصیه های پیشگیری از سنگ در واقع می تواند یک مورد برای ارائه به پزشکی قانونی باشد . بسیاری از بیماران ادعا کرده اند که در مورد گزینه های پیشگیری از سنگ به آنها گفته نشده است.

یک مثال، مردی 65 ساله با سابقه 5 ساله بیش از 60 سنگ است. اگرچه او دو عمل جراحی باز برای برداشتن سنگ انجام داد، اما سنگ های او از نظر ترکیب شیمیایی ارزیابی نشدند. در نهایت، سنگ ها مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند و مشخص شد که اسید اوریک خالص هستند. اگرچه میزان دفع اسید اوریک او طبیعی بود، اما ادرار بسیار اسیدی داشت که منجر به تشکیل سنگ اسید اوریک شد.

ملاحظات تشخیصی

مور و همکارانش یک قانون پیش‌بینی بالینی عینی را برای سنگ‌های حالب بدون عارضه استخراج و تأیید کردند که از پنج عامل بیمار – جنس، زمان، منشأ (یعنی نژاد)، حالت تهوع و گلبول‌های قرمز (STONE) استفاده می‌کند تا امتیازی بین 0 تا 13 ایجاد کند. بیمارانی که دارای امتیاز بالا (STONE)  هستند بسیار احتمال دارد که سنگ کلیه داشته باشند و بعید است که اختلال مهمی غیر از سنگ کلیه به عنوان علت علائم خود داشته باشند، و بنابراین ممکن است بتوانند از اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) اجتناب کنند یا با اسکن با دوز کاهش یافته ارزیابی شوند(6).

عوامل زیر بیشتر پیش بینی کننده سنگ های حالب بودند:

جنسیت مرد

مدت کوتاه درد

نژاد غیر سیاه

وجود حالت تهوع یا استفراغ

هماچوری میکروسکوپی

در گروه اعتبارسنجی، احتمال ابتلا بر اساس نمره STONE و درصد بیمارانی که سنگ حالب دارند به شرح زیر بود : (7)

احتمال کم (امتیاز STONE 0-5):  9.2 درصد  بیماران

احتمال متوسط (نمره 9-6): 3/51 درصد بیماران

احتمال بالا (امتیاز 13-10): 88.6 درصد بیماران

ملاحظات برخورد و مدیریت بیماری

کولیک حاد کلیوی همراه با درد پهلو یک مشکل بالینی شایع و گاهی پیچیده است. در حالی که اسکن های سی تی اسکن شکم لگنی بدون کنتراست به روش تصویربرداری انتخابی تبدیل شده اند، در برخی شرایط، سونوگرافی کلیه یا مطالعه حاجب مانند پیلوگرافی داخل وریدی (IVP) ممکن است ترجیح داده شود.

رادیوگرافی کلیه – حالب – مثانه (KUB) علاوه بر سی تی اسکن کولیک کلیه، بررسی و پیگیری بیماران سنگی را تسهیل می کند.

اکثر پزشکان  تصویربرداری تشخیصی را برای تأیید تشخیص در اولین دوره‌های سنگ‌های ادراری، زمانی که تشخیص نامشخص است، یا در صورت مشکوک بودن به عفونت پروگزیمال دستگاه ادراری (UTI) توصیه می‌کنند.

معاینه میکروسکوپی ادرار برای شواهد هماچوری و عفونت، بخش مهمی از ارزیابی بیمار مبتلا به دردهای شدید کلیوی است. هماچوری شدید یا میکروسکوپی فقط در حدود 85 درصد از بیماران مبتلا به سنگ ادراری وجود دارد. فقدان هماچوری میکروسکوپی کولیک کلیوی را به عنوان یک تشخیص بالقوه از بین نمی برد. علاوه بر ارزیابی نوارهای ادراری، همیشه در این بیماران یک آزمایش میکروسکوپی ادرار انجام دهید.

یک مطالعه گذشته نگر نشان داد که 67٪ از بیماران مبتلا به سنگ ادراری بیش از 5 گلبول قرمز (RBC) در هر میدان با وضوح بالا (hpf) داشتند و 89٪ از بیماران بیش از 0 RBC / hpf در معاینه میکروسکوپی ادرار داشتند(8). علاوه بر این، 94.5٪ در صورت غربالگری با میکروسکوپ به همراه آزمایش نوار ادرار، هماچوری دارند(9).

درجه هماچوری پیش بینی کننده اندازه سنگ یا احتمال عبور نیست. هیچ تحقیقی برای حمایت از این نظریه وجود ندارد که سنگ ادراری بدون هماچوری نشان دهنده انسداد کامل حالب است.

همچنین باید به وجود یا عدم وجود لکوسیت ها، کریستال ها و باکتری ها و pH ادرار توجه شود. به طور کلی، اگر تعداد گلبول های سفید خون (WBC) در ادرار بیشتر از 10 سلول در هر میدان پرقدرت یا بیشتر از تعداد گلبول های قرمز باشد، مشکوک به عفونت ادراری باشید. پیوری (بیش از 5 WBC/hpf در یک نمونه سانتریفیوژ شده) در یک بیمار مبتلا به سنگ ادراری باید جستجوی دقیق برای علائم هیدرونفروز عفونی را آغاز کند.

بررسی های خونی در آزمایشگاه

شمارش کامل خون

در حالی که لکوسیتوز خفیف اغلب همراه با حمله کولیک کلیوی است، شاخص بالایی از سوء ظن برای عفونت احتمالی کلیوی یا سیستمیک باید با WBC  سرم 15000/μL یا بالاتر در بیمارانی که با حمله ظاهری حاد سنگ کلیه مراجعه می کنند، حتی اگر تب دار باشد، همراه باشد. کاهش تعداد گلبول های قرمز حاکی از یک بیماری مزمن یا هماچوری شدید است.

الکترولیت های سرم، کراتینین، کلسیم، اسید اوریک، هورمون پاراتیروئید و فسفر

اندازه گیری الکترولیت سرم، کراتینین، کلسیم، اسید اوریک، هورمون پاراتیروئید (PTH) و فسفر برای ارزیابی عملکرد فعلی کلیه بیمار و شروع ارزیابی خطر متابولیک برای تشکیل سنگ در آینده مورد نیاز است.

سطح بالای اسید اوریک سرم ممکن است نشان دهنده نقرس یا هیپراوریکوزوری باشد ، در حالی که هیپرکلسمی نشان دهنده هیپرکلسیوری با نشت کلیه (همراه با هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه) یا هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه است. اگر سطح کلسیم سرم بالا باشد، سطح سرمی PTH باید به دست آید.

سطح کراتینین سرم پیش بینی کننده اصلی سمیت کلیوی ناشی از کنتراست است. اگر سطح کراتینین بالاتر از 2 میلی گرم در دسی لیتر است، از روش های تشخیصی که نیازی به تزریق ماده حاجب ندارند، مانند سونوگرافی یا سی تی اسکن هلیکال استفاده می شود برای ارزیابی بیمار.

هیپوکالمی و کاهش سطح بی کربنات سرم نشان دهنده اسیدوز توبولار کلیوی دیستال (نوع 1) است که با تشکیل سنگ های فسفات کلسیم همراه است. این آزمایشات به طور کامل در آزمایشگاه دکتر شریفی در أصفهان برای بررسی عملکرد کلیه در دسترس است.(10).

مشخصات ادرار 24 ساعته

برای شناسایی عوامل خطر ادراری، یک پروفایل ادرار 24 ساعته شامل آزمایشات سرمی مناسب عملکرد کلیه، اسید اوریک و کلسیم مورد نیاز است. چنین آزمایشاتی در ازمایشگاه دکتر شریفی اصفهان در دسترس است.

موارد زیر نشانه های عینی برای ارزیابی متابولیک با آزمایش ادرار 24 ساعته است:

• سنگ های باقیمانده پس از درمان جراحی
• ارائه اولیه با حساب های متعدد
• ارائه اولیه قبل از 30 سالگی
• نارسایی کلیه
• کلیه منفرد (از جمله پیوند کلیه)
• سابقه خانوادگی سنگ ها
• بیش از 1 سنگ در سال گذشته
• محاسبات دو طرفه

رادیوگرافی ساده ( صفحه تخت یا KUB).

رادیوگرافی ساده شکم (که به آن رادیوگرافی صفحه تخت یا KUB نیز گفته می شود) برای ارزیابی بار کلی سنگ و همچنین اندازه، شکل، ترکیب و محل سنگ های ادراری در برخی بیماران مفید است. سنگ های حاوی کلسیم (تقریباً 85 درصد از کل سنگ های دستگاه ادراری فوقانی) رادیواپک هستند، اما سنگ های اسید اوریک خالص، ناشی از ایندیناویر و سنگ های سیستین در رادیوگرافی ساده نسبتاً شفاف هستند.

هنگامی که فیلم ساده با سایر مطالعات تصویربرداری، مانند سونوگرافی کلیه یا به ویژه سی تی اسکن استفاده می شود، به درک بهتر ویژگی های سنگ های ادراری که با این مطالعات تصویربرداری دیگر آشکار شده اند، کمک می کند. این ممکن است در برنامه ریزی درمان جراحی نیز مفید باشد.

رادیوگرافی صفحه تخت از همان جهت گیری و نمایش تشریحی استفاده می کند که در تصاویر فلوروسکوپی و پیلوگرام های رتروگراد یا در طی جراحی آندوسکوپی حالب، مانند یورتروسکوپی یا سنگ شکنی داخل بدنی مشاهده می شود. همه سنگ های ادراری ممکن است در رادیوگرافی KUB قابل مشاهده نباشند، خواه به دلیل اندازه کوچک، رادیولوسنسی سنگ، یا گاز، مدفوع یا استخوان پوشانده شده باشند. سنگ‌هایی که مشاهده می‌شوند را می‌توان با کدورت‌های یافت شده در مطالعات دیگر برای شناسایی و ردیابی پیشرفت مرتبط دانست.

اگر سنگی در رادیوگرافی صفحه تخت قابل مشاهده نباشد، می تواند یک سنگ اسید اوریک رادیولوسنت باشد که می تواند با داروهای قلیایی حل شود(11).

سونوگرافی

سونوگرافی کلیه به خودی خود اغلب برای تعیین وجود سنگ کلیه کافی است. این مطالعه عمدتاً به تنهایی در بارداری(12). یا در ترکیب با رادیوگرافی ساده شکم برای تعیین هیدرونفروز یا اتساع حالب مرتبط با تراکم غیرطبیعی رادیوگرافی که اعتقاد بر این است که جرم دستگاه ادراری است، استفاده می‌شود. سنگی که به راحتی با سونوگرافی کلیه شناسایی می شود اما در رادیوگرافی ساده قابل مشاهده نیست ممکن است سنگ اسید اوریک یا سیستین باشد که به طور بالقوه با درمان قلیایی سازی ادرار قابل حل است.

برای برخی از سنگ ها، سونوگرافی بسیار خوب عمل می کند. با این حال، مشخص شده است که دقت کمتری نسبت به  IVP  یا CT در تشخیص سنگ های حالب، به ویژه سنگ های دیستال حالب دارد. معیارهای تشخیصی شامل مشاهده مستقیم سنگ، آبراه با قطر بیش از 6 میلی متر و ادرار پری رنال است که نشان دهنده پارگی کالیس است(13).

علاوه بر این، سونوگرافی برای سنگ های کوچک (یعنی کوچکتر از 5 میلی متر) قابل اعتماد نیست و در ارزیابی عملکرد کلیه کمکی نمی کند.

مثانه پر از ادرار یک پنجره صوتی عالی برای تصویربرداری اولتراسوند فراهم می کند. سونوگرافی گاهی اوقات ممکن است سنگی در محل اتصال حالب را نشان دهد که در CT هلیکال یا IVP قطعی نیست.

سونوگرافی نیازی به کنتراست داخل وریدی (IV) ندارد و می تواند به راحتی هر گونه هیدرونفروز قابل توجه را تشخیص دهد، اگرچه این مورد باید از انسداد محل اتصال حالب لگنی (UPJ) یا لگن خارج کلیوی افتراق داده شود.

پیلوگرافی داخل وریدی (اوروگرافی)

قبل از ظهور سی تی حلزونی، IVP  که به عنوان اوروگرافی داخل وریدی (IVU) نیز شناخته می شود، آزمون انتخابی در تشخیص سنگ ادراری بود. IVP  به طور گسترده در دسترس است و نسبتاً ارزان است، اما حساسیت کمتری نسبت به CT بدون کنتراست دارد. (14).

مزیت اصلی IVP، طرح کلی کل سیستم ادراری است که ارائه می‌کند و تجسم هیدرونفروز خفیف را نسبتاً آسان می‌کند. IVP در شناسایی سنگ مشکل ساز خاص در بین کلسیفیکاسیون های لگنی متعدد و همچنین در نشان دادن عملکرد کلیه و ایجاد عملکرد کلیه دیگر مفید است. اگر درجه هیدرونفروز خفیف باشد و یافته های سی تی اسکن بدون کنتراست قطعی نباشد، این تعیین ها به ویژه مفید هستند. IVP همچنین می تواند سنگ های غیر شفاف را به عنوان نقص پرکننده نشان دهد.

معایب این روش شامل نیاز به ماده حاجب IV، که ممکن است پاسخ آلرژیک یا نارسایی کلیوی را تحریک کند، و نیاز به چند فیلم تاخیری، که می تواند تا 6 ساعت طول بکشد، می باشد. به دست آوردن IVP نیز یک فرآیند نسبی فشرده است.

اسکن توموگرافی کامپیوتری

در اکثر مؤسساتی که این معاینه را ارائه می دهند، سی تی اسکن جایگزین IVP، معیار استاندارد، برای ارزیابی بیماری سنگ دستگاه ادراری، به ویژه برای کولیک حاد کلیوی شده است. سی تی اسکن در اکثر بیمارستان ها به آسانی در دسترس است و تنها در چند دقیقه قابل انجام و خواندن است. مطالعات متعدد نشان داده اند که CT در مقایسه با IVP دارای حساسیت 95-100٪ و ویژگی و دقت بالاتری است(15).

یک مطالعه کولیک کلیوی شامل یک سی تی اسکن بدون کنتراست یا بدون افزایش از شکم و لگن، شامل بریدگی‌های بسیار باریک از کلیه‌ها و نواحی مثانه است، جایی که سنگ‌های علامت‌دار به احتمال زیاد دیده می‌شوند.

توموگرافی ساده کلیه

توموگرافی ساده کلیه نیاز به حرکت پروژکتور و فیلم رادیوگرافی دارد به گونه ای که ناحیه ای با وضوح عکاسی در نقطه تمرکز ثابت پرتو رادیوگرافی قرار گیرد. تمام مواد پوشاننده دیگر حذف می شوند. نقطه کانونی در امتداد محور قدامی خلفی به فاصله 1 سانتی متر تنظیم می شود و روش رادیوگرافی تکرار می شود. معمولاً برای تصویربرداری کامل از هر دو کلیه به یک سری فیلم 4-6 نیاز است. در صورت نیاز به چنین سری فیلم‌هایی، باید قبل از اعمال کنتراست IV تهیه شود. کنتراست سنگ های موجود را پنهان می کند.

اگرچه تا حد زیادی با سی تی اسکن بدون کنتراست جایگزین شده است، توموگرافی ساده کلیوی دارای برخی کاربردها و مزایای است. این روش نیاز به آماده سازی گسترده ندارد و می تواند به سرعت انجام شود. علاوه بر این، هزینه و دوز پرتو برای بیمار کمتر از سی تی اسکن است.

توموگرافی ساده کلیه می تواند برای نظارت بر سنگی که پس از درمان به سختی قابل مشاهده است مفید باشد. مشاهده حتی یک سنگ نسبتاً بزرگ رادیواپک واقع در کلیه یا لگن کلیه در یک رادیوگرافی صفحه تخت استاندارد شکم می تواند دشوار یا غیرممکن باشد، اگر بیمار دارای گاز یا مدفوع فراوان در آن ناحیه باشد، و توموگرافی ساده کلیوی اغلب می تواند بر این مشکل غلبه کند.

توموگرافی ساده کلیوی ممکن است برای شفاف سازی سنگ هایی که به وضوح تشخیص داده نشده اند یا با مطالعات دیگر شناسایی نشده اند (به عنوان مثال، تمایز کلسیفیکاسیون های داخل کلیوی که احتمالاً سنگ هستند از کدورت های خارج کلیوی که به وضوح سنگ کلیوی نیستند) مفید باشد.

پیلوگرافی رتروگراد

دقیق ترین روش تصویربرداری برای تعیین آناتومی حالب و لگن کلیه و تشخیص قطعی هر جرم حالب، IVP یا سی تی اسکن کولیک کلیوی نیست، بلکه پیلوگرافی رتروگراد است.

در این مطالعه، بیمار به مجموعه سیستوسکوپی اتاق عمل (OR) برده می شود و معاینه آندوسکوپی با بیمار تحت بیهوشی انجام می شود. پس از قرار دادن سیستوسکوپ در مثانه، یک کاتتر حالب نازک به سوراخ حالب در سمت آسیب دیده وارد می شود. در حالی که ماده حاجب از طریق کاتتر حالب مستقیماً به حالب تزریق می شود، تصویر رادیوگرافی گرفته می شود. هر سنگ، حتی اگر رادیولوسنت باشد، و هر گونه پیچ خوردگی، تنگی یا پیچ خوردگی حالب که ممکن است به راحتی در مطالعات دیگر قابل مشاهده نباشد، به وضوح قابل مشاهده است.

اورولوژیست‌ها پیلوگرام‌های رتروگراد را زمانی انجام می‌دهند که نمی‌توان تشخیص دقیقی را با روش‌های دیگر انجام داد یا زمانی که به وضوح نیاز به یک عمل جراحی آندوسکوپی وجود دارد و باید ویژگی‌های آناتومیکی دقیق حالب مشخص شود.

پیلوگرام های رتروگراد به ندرت صرفاً برای اهداف تشخیصی انجام می شوند، زیرا سایر مطالعات کمتر تهاجمی معمولاً کافی هستند. زمانی که به دلیل درد غیرقابل کنترل، عفونت شدید ادراری یا اوروسپسیس با کلیه مسدود، سنگی که به دلیل اندازه بزرگ (معمولاً 8 میلی‌متر) بعید به نظر می‌رسد، عمل جراحی ضروری تشخیص داده شود، یا وجود ناهنجاری‌های آناتومیکی احتمالی (مانند تنگی حالب) ضروری تلقی می‌شوند(16).

اسکن هسته ای کلیه

اسکن هسته ای کلیه را می توان برای اندازه گیری عینی عملکرد کلیوی افتراقی، به ویژه در یک سیستم که درجه انسداد آن مورد سوال است، استفاده کرد. این نیز یک مطالعه معقول در بیماران باردار است که در آنها قرار گرفتن در معرض اشعه باید محدود باشد.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) عملاً هیچ نقشی در ارزیابی فعلی کولیک کلیوی حاد در بیماران معمولی ندارد. تشخیص مستقیم بیشتر سنگ ها با ام آر آی امکان پذیر نیست و در بیشتر موارد نباید از ام آر آی برای این منظور استفاده کرد. MRI معمولاً گران‌تر از سایر مطالعات است، مانند سی‌تی اسکن، که سنگ‌ها را خیلی بهتر نشان می‌دهد.

از سوی دیگر، MRI هیچ تشعشع خطرناکی تولید نمی‌کند، کنتراست گادولینیومی که استفاده می‌کند دارای حداقل سمیت کلیوی است، و حتی اگر خود سنگ‌ها به راحتی قابل مشاهده نباشند، می‌تواند به راحتی انسداد ادراری را آشکار کند. این ویژگی‌ها استفاده از MRI را در موارد انتخابی که در آن سایر فناوری‌ها بسیار سمی یا بالقوه خطرناک هستند، معقول می‌کند، مانند برخی از کودکان و زنان باردار. با این حال، کنتراست گادولینیوم اگر میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی کمتر از 30 باشد، به دلیل خطر فیبروز سیستمیک نفروژنیک منع مصرف دارد.

استفاده از MRI در بیماران باردار تا حدودی بحث برانگیز است. اثرات طولانی مدت بر روی جنین ناشناخته است و MRI به طور خاص در بارداری نشان داده نمی شود، اگرچه منع مصرف خاصی نیز ندارد. گزارشات حاکی از آن است که ام آر آی هیچ اثر زیان باری قابل تشخیصی ندارد. هنگامی که سایر روش های تصویربرداری قابل استفاده نیستند یا کافی نیستند، تصویربرداری اوروگرافی رزونانس مغناطیسی می تواند به صورت موردی در نظر گرفته شود، زمانی که مزایای آن برای مادر و جنین بیشتر از خطرات بالقوه باشد.

ملاحظات

درمان نفرولیتیازیس شامل مدیریت اورژانسی قولنج کلیوی (حالب)، از جمله مداخلات جراحی در صورت لزوم، و درمان دارویی برای بیماری سنگ است.

در شرایط اورژانسی که نگرانی در مورد نارسایی احتمالی کلیه وجود دارد، تمرکز درمان باید بر اصلاح کم آبی بدن، درمان عفونت‌های ادراری، جلوگیری از ایجاد اسکار، شناسایی بیماران دارای کلیه عملکردی منفرد، و کاهش خطر آسیب حاد کلیه ناشی از سمیت کلیوی، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی از قبل (کراتینین > 2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) باشد.

هیدراتاسیون داخل وریدی (IV) کافی برای به حداقل رساندن اثرات نفروتوکسیک مواد حاجب IV ضروری است.

اکثر سنگ های کوچک در بیماران مبتلا به هیدرونفروز نسبتاً خفیف را می توان با مشاهده و استامینوفن درمان کرد. موارد جدی تر با درد غیرقابل درمان ممکن است نیاز به تخلیه با استنت یا نفروستومی از راه پوست داشته باشند. استنت داخلی حالب معمولاً در این شرایط به دلیل کاهش عوارض ترجیح داده می شود.

استامینوفن را می توان در بارداری برای دردهای خفیف تا متوسط استفاده کرد. داروهای اپیوئیدی مانند مورفین و مپریدین از داروهای دسته C بارداری هستند، به این معنی که می توان از آنها استفاده کرد اما از سد جفت عبور می کند. مواد افیونی می توانند باعث تضعیف تنفسی در جنین شوند. بنابراین، آنها نباید در نزدیکی زایمان یا زمانی که سایر داروها کافی هستند استفاده شوند.

تجزیه و تحلیل ترکیب شیمیایی سنگ باید در صورت امکان انجام شود و اطلاعاتی باید در مورد آزمایش ادرار 24 ساعته احتمالی برای پیشگیری طولانی مدت از نفرولیتیازیس به بیماران با انگیزه ارائه شود.

مدیریت اورژانسی کولیک کلیوی

درمان اولیه یک بیمار کولیک کلیوی در بخش اورژانس با دسترسی IV برای اجازه دادن به تجویز مایعات، داروهای ضد درد و داروهای ضد استفراغ شروع می شود. بسیاری از این بیماران به دلیل مصرف نامناسب خوراکی و استفراغ دچار کم آبی می شوند. اگرچه نقش هیدراتاسیون فوق طبیعی در مدیریت کولیک کلیوی (حالب) بحث برانگیز است. بیمارانی که کم آب هستند یا بیمار هستند نیاز به بازیابی کافی حجم گردش خون دارند.

پس از تشخیص قولنج کلیوی (حالب)، وجود یا عدم وجود انسداد یا عفونت را مشخص می کنند. انسداد در صورت عدم وجود عفونت را می توان در ابتدا با مسکن ها و سایر اقدامات پزشکی برای تسهیل عبور سنگ کنترل کرد. عفونت در صورت عدم وجود انسداد را می توان در ابتدا با درمان ضد میکروبی کنترل کرد. در هر صورت، بیمار را به سرعت به یک متخصص اورولوژی ارجاع دهید.

اگر انسداد یا عفونت وجود نداشته باشد، می‌توان مسکن‌ها و سایر اقدامات پزشکی را برای تسهیل عبور سنگ به کار گرفت.  با این انتظار که اگر قطر آن کوچک‌تر از 10 میلی‌متر باشد، احتمالاً از دستگاه ادراری فوقانی دفع می‌شود (سنگ‌های بزرگتر به احتمال زیاد نیاز به اقدامات جراحی دارند). اگر هم انسداد و هم عفونت وجود داشته باشد، رفع فشار اضطراری سیستم جمع‌آوری ادرار فوقانی مورد نیاز است .

مراقبت های جراحی

به طور کلی سنگ هایی با قطر 4 میلی متر یا کوچکتر احتمالاً خود به خود دفع می شوند و سنگ هایی که بزرگتر از 8 میلی متر هستند بدون مداخله جراحی بعید است که عبور کنند. در درمان دفعی پزشکی (MET)، سنگ‌هایی با اندازه 5 تا 8 میلی‌متر اغلب دفع می‌شوند، به‌ویژه اگر در دیستال حالب قرار داشته باشند. هرچه سنگ بزرگتر باشد، احتمال عبور خودبخودی کمتر می شود (و در نتیجه احتمال نیاز به جراحی بیشتر می شود)، اگرچه بسیاری از عوامل دیگر تعیین می کنند که با یک سنگ خاص چه اتفاقی می افتد.

موارد مصرف و موارد منع مصرف

نشانه های اولیه برای درمان جراحی شامل درد، عفونت و انسداد است. عفونت همراه با انسداد مجاری ادراری یک وضعیت بسیار خطرناک است، با خطر قابل توجهی از اوروسپسیس و مرگ، و تقریباً در همه موارد باید به طور اورژانسی درمان شود.

رهنمودهای انجمن اورولوژی آمریکا (AUA) 2016/انجمن اندورولوژیک نشانه های خاص تری را برای درمان جراحی ارائه می دهد. دستورالعمل ها جراحی را در سناریوهای زیر توصیه می کنند : (17)

• سنگ های حالب > 10 میلی متر
• سنگ های دیستال حالب بدون عارضه ≤10 میلی متر که پس از 4-6 هفته مشاهده، با یا بدون MET دفع نشده اند.
• سنگ کلیه علامت دار در بیماران بدون هیچ علت دیگری برای درد
• بیماران اطفال مبتلا به سنگ حالب که بعید است دفع شوند یا در آنها MET ناموفق بوده است
• بیماران باردار مبتلا به سنگ های حالب یا کلیه که مشاهده ناموفق در آنها شکست خورده است

موارد منع عمومی برای دستکاری قطعی سنگ شامل موارد زیر است:

• UTI فعال و درمان نشده
• دیاتز خونریزی اصلاح نشده
• بارداری (یک منع مصرف نسبی، اما نه مطلق)

موارد منع مصرف خاص ممکن است برای یک روش درمانی خاص اعمال شود.

پیشگیری از نفرولیتیازیس

شایع ترین علل سنگ کلیه عبارتند از هیپرکلسیوری، هیپراوریکوزوری، هیپراکسالوری، هیپوسیتراتوری و حجم کم ادرار. هر یک از این عوامل اصلی را می توان به راحتی با یک نمونه ادرار 24 ساعته با استفاده از یکی از چندین تست آزمایشگاهی تجاری که اکنون در آزمایشگاه دکتر شریفی موجود است اندازه گیری کرد. درمان پیشگیرانه سنگ کلیه شامل تنظیمات رژیم غذایی، مکمل های غذایی، داروها یا ترکیبی از این موارد است.

بیمارانی را که در سنین پایین (مثلاً کمتر از 25 سال)، عودهای متعدد یا سابقه جراحی قبلی سنگ کلیه دارند، قویاً تشویق کنید تا یک جمع‌آوری ادرار 24 ساعته برای آنالیز پیشگیری از سنگ دریافت کنند، به‌ویژه اگر آنها انگیزه پیروی از یک برنامه طولانی‌مدت پیشگیری از سنگ را داشته باشند. بهترین راه برای جلوگیری از سنگ کلیه این است که مطمئن شوید روزانه مقدار زیادی آب بنوشید تا از کم آبی بدن جلوگیری کنید.

برای جلوگیری از بازگشت سنگ، باید سعی کنید تا 3 لیتر مایع در طول روز، هر روز بنوشید.

به شما توصیه می شود:

آب بنوشید، اما نوشیدنی هایی مانند چای و قهوه نیز مهم هستند

آب لیموی تازه را به آب خود اضافه کنید

از نوشیدنی های گازدار اجتناب کنید

نمک زیاد نخورید

شفاف نگه داشتن ادرار به جلوگیری از غلیظ شدن بیش از حد مواد زائد و تشکیل سنگ کمک می کند.

با نگاه کردن به رنگ ادرار می توانید میزان رقیق بودن ادرار خود را تشخیص دهید. هرچه ادرار شما تیره تر باشد، غلظت آن بیشتر است.

ادرار شما معمولاً در صبح به رنگ زرد تیره است زیرا حاوی مواد زائدی است که بدن شما در طول شب تولید می کند.

نوشیدنی هایی مانند چای، قهوه و آب میوه می توانند در مصرف مایعات شما حساب شوند، اما آب سالم ترین گزینه است و بهترین گزینه برای جلوگیری از تشکیل سنگ کلیه است.

همچنین باید اطمینان حاصل کنید که وقتی هوا گرم است یا زمانی که در حال ورزش هستید بیشتر بنوشید تا مایعات از دست رفته در اثر تعریق را جایگزین کنید.

بسته به نوع سنگ هایی که دارید، پزشک ممکن است به شما توصیه کند که انواع خاصی از مواد غذایی را کاهش دهید.

اما بدون مشورت با پزشک خود هیچ تغییری در رژیم غذایی خود ایجاد نکنید.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد

اگر علائمی دارید که شما را نگران می کند، با متخصص مراقبت های بهداشتی خود قرار ملاقات بگذارید.

اگر موارد زیر را دارید فوراً چکاپ مراقبت های بهداشتی انجام دهید:

• درد آنقدر شدید است که نمی توانید یک جا بنشینید یا موقعیتی راحت پیدا کنید.
• درد همراه با ناراحتی معده و استفراغ.
• درد همراه با تب و لرز.
• خون در ادرار شما
• مشکل دفع ادرار.

عوامل خطر برای سنگ کلیه

• سابقه خانوادگی یا شخصی
• کم آبی بدن
• رژیم های غذایی سرشار از پروتئین حیوانی، نمک و شکر
• عفونت های ادراری یا انسداد مجاری ادراری
• چاقی
• بیماری های متابولیک مانند پرکاری تیروئید، نقرس، اسیدوز توبولار کلیوی و بیماری کلیه کیستیک
• بیماری های گوارشی و جراحی معده
• برخی داروها و مکمل ها

References

1. Alexander RT, Fuster DG, Dimke H. Mechanisms underlying calcium nephrolithiasis. Annual review of physiology. 2022 Feb 10;84(1):559-83.
2. Ma Y, Cheng C, Jian Z, Wen J, Xiang L, Li H, Wang K, Jin X. Risk factors for nephrolithiasis formation: an umbrella review. International Journal of Surgery. 2024 Sep 1;110(9):5733-44.
3. Courbebaisse M, Travers S, Bouderlique E, Michon-Colin A, Daudon M, De Mul A, Poli L, Baron S, Prot-Bertoye C. Hydration for adult patients with nephrolithiasis: specificities and current recommendations. Nutrients. 2023 Nov 22;15(23):4885.
4. Ni J, Lv L, Wu P, Xu C. Associations between the platelet/high-density lipoprotein cholesterol ratio and likelihood of nephrolithiasis: a cross-sectional analysis in United States adults. Frontiers in endocrinology. 2024 Feb 21;15:1289553.
5. Dong C, Zhou J, Su X, He Z, Song Q, Song C, Ke H, Wang C, Liao W, Yang S. Understanding formation processes of calcareous nephrolithiasis in renal interstitium and tubule lumen. Journal of Cellular and Molecular Medicine. 2024 Apr;28(7):e18235.
6. Cicerello E, Mangano MS, Cova G, Ciaccia M. Changing in gender prevalence of nephrolithiasis. Urologia Journal. 2021 May;88(2):90-3.
7. Travers S, Prot-Bertoye C, Daudon M, Courbebaisse M, Baron S. How to monitor hydration status and urine dilution in patients with nephrolithiasis. Nutrients. 2023 Mar 28;15(7):1642.
8. Ali Z, Rustandi R, Sulchan M, Birowo P, Winarni TI. Comparing the risk factors of nephrolithiasis in Asian countries population: A systematic review and meta-analysis. Arab Journal of Urology. 2024 Apr 2;22(2):109-14.
9. Medina-Escobedo M, Sánchez-Pozos K, Gutiérrez-Solis AL, Avila-Nava A, González-Rocha L, Lugo R. Recurrence of nephrolithiasis and surgical events are associated with chronic kidney disease in adult patients. Medicina. 2022 Mar 12;58(3):420.
10. Sun K, Zhao N, Shi P, Sun Z, Ye C, Fu L, Dai D, Chu W, Cai T, Tsai HS, Lin CT. Early Detection and Monitoring of Nephrolithiasis: The Potential of Electrochemical Sensors. Sensors. 2025 Apr 17;25(8):2547.
11. Ahmed EM. Management of nephrolithiasis in the Middle East over a recent decade: A systematic review. Urology Annals. 2024 Jan 1;16(1):36-42.