آزمایش ادرار

Urine Analysis, UA

آزمایش آنالیز ادرار بصورت روزانه و در مواقع نیاز بصورت اورژانسی در آزمایشگاه در ایران تشخیص طبی دکتر شریفی در اصفهان انجام می شود.

آزمایشات معمول ادرار اکثرا برای تشخیص عفونت‌های دستگاه ادرایر (کلیه‌ها، مجاری ادرار و مثانه)، شناسایی وجود قند در ادرار دئر بیماری دیابت شیرین یا بی مزه، سنگ کلیه، فشار خون بالا و سایر بیماری‌های کلیه و حتی کبدی انجام می پذیرد.
در آزمایش آنالیز ادرار ، ظرف ادرار به بیمار داده می‌شود و از بیمار خواسته می‌شود تا مقداری از ادرار خون را در آن بریزید. این ظرف کاملاً تمیز است و البته برای آزمایش کشت ادرار طرف استریل نیاز است. برای آزمایش آنالیز ادرار یازی به طرف استریل نیست.
برای جمع‌آوری نمونه ادرار، بایستی ابتدا باید مقداری از ادرار دفع شود، بعد از آن مقداری از قسمت میانی ادرار داخل ظرف نمونه ادرار ریخته و در آخر، باقیمانده ادرار دفع شود.
جمع‌آوری قسمت ابتدایی یا انتهایی جریان ادرار، دقت آزمایش ادرار را به شدت کاهش می‌دهد. وجود تنها چند میلی‌لیتر ادرار در لوله آزمایش، جهت بررسی کافی است.

● موارد مورد ارزیابی در آزمایش ادرار ؟
▪ رنگ ادرار (color):
می تواند بشکل زیر باشد :
ادرار بی رنگ (colorless)
ادرار کم رنگ (straw) یا زرد کمرنگ (pale yellow )
ادرار زرد (yellow)
ادرار کهربایی (amber) یا (deep yellow )
ادرار صورتی کم رنگ (less commonly pink)
ادرار قرمز (red)
ادرار قهوه ای (brown)
رنگ ادرار یکی از اجزای مهم در آنالیز ادرار بوده و بر حسب شرایط متفاوت بدن تغییر خواهد نمود. غلظت ادرار، میزان مایعات بدن، رنگدانه‌های موجود در ادرار ناشی از تخریب گلبول‌های قرمز و رنگدانه‌ای به نام اوروکروم ایجاد می شوند و نیز رژیم غذایی بر روی رنگ ادرار تاثیرگذار است در بعضی بیماری‌ها مانند مالاریا نیز در رنگ ادرار را تغییر دیده می شود.

ـ حالات طبیعی:
گستره رنگ زرد کمرنگ تا پررنگ
ادرار طبیعی به رنگ زرد کم رنگ (pale yellow) است که به علت پیگمان یوروکروم(urochrom) می باشد.

ـ حالات غیرطبیعی:
ادرار قرمز رنگ بعلت وجود خون در آن است. ادرار به رنگ نارنجی ممکن است به خاطر وجود ویتامین B اضافه دفع شده در ادرار باشد. بعضی داروهای خاص مثل ریفامپین هم ممکن است ادرار را نارنجی کند.
رنگ نارنجی تیره تا قهوه‌ای بعلت علامت بیماری‌های کبدی مثل زردی و یا رابدومیولیز (اسیبسلول‌های عضلانی) باشد. مصرف لبو و چغندر به ادرار رنگ صورتی ملایم می‌دهند.
گاهی اوقات مصرف بعضی مواد خوراکی‌ حاوی رنگ‌های مصنوعی هم باعث تغییر رنگ ادرار می‌شوند. دیابت هم می‌تواند موجب تغییر رنگ ادرار شود. تعریق زیاد و از دست دادن مایع هم باعث می‌شود رنگ ادرار زرد تیره شود.
تغییر رنگ ادرار می تواند بعلت غلظت ادرار، تغذیه ، تولیدات متابولیسم بدن، دارو ها و عفونت ادراری باشد.

● ادرار به رنگ تیره
اگر ادرار به رنگ قهوه‌ای، قهوه‌ای تیره دیده شود، ببدلیل کمبود آب بدن است(حالت برعکس در ادرار رقیق).
رنگ ادرار بیانگر میزان آب بدن است.
در صورتی که فردی ادراری تیره داشته باشد و همراه باسردرد و گیجی باشد، پزشک بایستی ادرار بیمار را چک کرده و در صدد تشخیص علت کمبود آب بدن باشد. رنگ ادرار بایستی به رنگ نی باشد.
علل دیکر برای ادرار تیره رنگ وجود دارد و باید فرد به پزشک مراجعه کند (مخصوصا در صورت که با نوشیدن زیاد آب رنگ ادرار فرقی نکند) این است که احتمالا این تیره رنگی بعلت وجود خون در ادرار باشد.
در عفونتها، بیماری کلیه یا حتی سرطان می تواند در ادرار ترکیبات خون(هموگلوبین) وجود داشته باشدٰ.

● شفافیت ادرار (Clarity)
ادرار به طور طبیعی شفاف بوده و بایستی بتوان از پشت شیشه‌ حاوی آن نوشته‌های یک متن را خواند اما علل مختلف باعث تغییر این حالت خواهد شد.
شفافیت یا (appearances – opacity) ادرار شامل موارد زیر خواهد بود:
ادرار تمیز (clear)
ادرار کدر (hazy)
ادرار توربید کم و یا حالتی که مه آلود باشد و روزنامه از پشت آن خوانده نشود (less commonly turbid)
ادرار ابری (cloudy)
ادرار مات (opaque)
ـ حالت طبیعی ادرار :
ادرار شفاف باشد
ـ حالت غیرطبیعی:
ادرار غیرشفاف باشد
چرک، عفونت و باکتری‌های موجود در ادرار به خاطر عفونت‌ مجاری ادراری، گلبول‌های قرمز خون،کریستال‌ها، گلبول‌های سفید، قارچ،اسپرم، موکوس و یا حتی عفونت‌های انگلی کلیه و مجاری ادراری و حتی خونی (مانند شیستوزومیازیس، مالاریا، دیوکتوفیما رناله، کرمک ادراری) می‌توانند باعث از دست دادن حالت شفاف ادرار شوند البته در حالت‌های طبیعی و بدون بیماری‌ هم ممکن است ادرار غیرشفاف باشد.
استفاده از بعضی غذاهای حاوی چربی زیاد، فسفات یا اورات این حالت را ایجاد خواهد نمود.

● بوی ادرار (odor)
شناسایی بوی ادرار می تواند یکی از اجزای نسبتا مهم تفسیر این آزمایش باشد. بوی طبیعی ادراربه دلیل وجود اسید وولاتایل می باشد و این بو شبیه به بوی فندق بوده ولی مواد غذایی مختلف و بعضی بیماری‌ها این بو را تغییر خواهند داد.
ـ حالت غیرطبیعی: ادرار بیماران دیابتی معمولا بویی قوی و شیرین شبیه به بوی استن دارد. بوی شیرین و میوه‌ای هم گاهی از ادرار این بیماران به مشام می‌رسد.
بوی بسیار بد ادرار نشان‌دهنده عفونت مجاری ادراری و وجود چرک در ادرار است. افرادی که ادرارشان بوی مدفوع می‌دهد ممکن است دچار فیستول روده به مثانه شده باشند.
بوی ادرار شبیه بوی شربت افرا (بوی شبیه به چای شیرین) در بیماران فنیل کتون اوری دیده می‌شود. نارسایی کبدی هم باعث تغییر بوی ادرار می‌شود.

● وزن مخصوص ادرار (Specific Gravity)
این متغیر ادرار که به شکل عدد بیان می‌شود معمولا حاصل اندازه‌گیری اجزای مختلف ادرار شامل مواد دفعی و املاح است. وزن مخصوص بالا نشان‌دهنده ادرار غلیظی شده است. از این عدد برای تعیین قدرت تغلیظ و ترشح کلیه‌ها استفاده می‌شود.
ـ حالت طبیعی:
اعداد بین ۰۰۵/۱ و ۰۳/۱
ـ حالت غیرطبیعی: بیماری‌های کلیوی باعث کاهش وزن مخصوص ادرار می‌شوند. همچنین مصرف بیش از اندازه مایع هم باعث کاهش این عدد می‌شود.
غلیظ شدن ادرار و کمبود مایع در بدن (هنگام روزه‌داری یا تعریق زیاد) وزن مخصوص را افزایش می‌دهد.
عدد وزن مخصوص به تنهایی شاخص خوبی برای تعیین سلامت نیست و باید حتما در کنار دیگر اجزای آزمایش تفسیر شود. تب، استفراغ و اسهال باعث بالا رفتن و کاهش دمای بدن، ادرار زیاد و دیابت بی‌مزه باعث کاهش آن می‌شود.

● PH
مثل همه آزمایش‌های شیمیایی، PH نشان‌دهنده اسیدی یا باز بودن ادرار است. بعضی اوقات میزان اسیدی یا بازی بودن ادرار در روند درمان یک بیماری موثر است و پزشک ممکن است به شما آموزش دهد که میزان PH ادرارتان را تغییر دهید. میزان دفع املاح در ادرار و وجود یون هیدروژن PH ادرار را تعیین می‌کند.
اسیدی یا باز بودن ادرار در شکل‌گیری بعضی سنگ های کلیه هم موثر است.
ـ حالت طبیعی: ۶/۴ تا ۸
ـ حالت غیرطبیعی:
بعضی غذاها مثل مرکبات و یا لبنیات و همچنین بعضی داروها مثل آنتی‌اسیدهای معده روی PH تاثیر دارند. استفراغ، آلکالوز تنفسی، عفونت مجاری ادراری PH ادرار را بالا می‌برد و در دیابت، اسهال، گرسنگی طولانی‌مدت و هنگام خواب PH پایین می‌آید و ادرار اسیدی می‌شود.

● پروتئین
(Prt یا Protein) پروتئین از آن چیزهایی است که به طور طبیعی نباید در ادرار وجود داشته باشد و حضور آن در ادرار نشان‌دهنده یک حالت خاص و یا یک بیماری است.
ـ حالت طبیعی:
منفی یا Negative یا میلی‌گرم۸۰-۵۰ در طول ۲۴ ساعت یا کمتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت بعد از ورزش شدید
ـ حالت غیرطبیعی: آسیب‌های کلیوی، عفونت ادراری، فشارخون بالا، دیابت، بیماری لوپوس گلومر ولونفریت (یک بیماری کلیوی) و سرطان باعث ورود پروتئین به ادرار می‌شوند.
اگر چه باید توجه داشت تب، ورزش شدید و بارداری هم در حالت‌های طبیعی حضور پروتئین در ادرار یا پروتئینوری را به دنبال دارند.
به طور کلی وجود پروتئین در ادرار جزو آن مواردی است که نیازمند توجه ویژه پزشک است چون ممکن است مشکلات جدی‌تری را به دنبال داشته باشد. پروتئینوری اصلی‌ترین علامت بیماری کلیوی است.

● گلوکز (Glucose)
گلوکز، قندی است که در خون وجود دارد و غذای اصلی سلول‌ها محسوب می‌شود. به طور طبیعی مقادیر بسیار اندکی از گلوکز در ادرار وجود دارد اما در شرایط عادی ادرار را عاری از گلوکز در نظر می‌گیرند. در صورت جمع‌آوری ۲۴ ساعته ادرار طبیعی ممکن است مقدار این ماده کمتر از ۵/۰ گرم باشد.
ـ حالت طبیعی: وجود ندارد
ـ حالت غیرطبیعی: تغذیه وریدی (مثلا در مورد بیماران بستری در ICU) می‌تواند باعث وجود گلوکز در ادرار شود. دیابت کنترل نشده هم باعث می‌شود مقدار زیادی گلوکز در ادرار وارد شود.
آسیب غدد فوق کلیوی، آسیب کبدی، آسیب‌های مغزی، بعضی از مسمومیت‌ها و بعضی از انواع مشکلات کلیوی هم باعث گلوکزوری یا حضور گلوکز در ادرار می‌شوند.
اگر چه مثل پروتئینوری، این حالت در زمان بارداری هم می‌تواند به وجود بیاید که طبیعی محسوب می‌شود.

● کتون (Ketone)
وقتی چربی‌ها در بدن شکسته می‌شوند و در جریان سوخت و ساز مصرف می‌شوند کتون‌ها به وجود می‌آیند. این کتون‌ها در ادرار ترشح می‌شوند. اما به طور طبیعی هیچ کتونی نباید در ادرار دیده شود و حضور آنها نشان‌دهنده این است که بدن به جای مصرف گلوکز از چربی‌ها استفاده می‌کند.
ـ حالت طبیعی: وجود ندارد
ـ حالت غیرطبیعی:
دیابت کنترل نشده، رژیم بدون کربوهیدرات، گرسنگی شدید یا بیماری‌هایی مثل آنورکسیا و مصرف الکل باعث حضور کتون در ادرار می‌شوند. مصرف بیش از حد آسپیرین، استفراغ طولانی‌مدت و بیماری‌های تب‌دار در کودکان هم حضور کتون در ادرار را به دنبال دارند.

● کریستال (Crystals)
افراد سالم فقط مقدار بسیار کمی کریستال در ادرارشان وجود دارد.
کریستال‌ها در واقع مقدمه تشکیل سنگ کلیه‌اند و از روی هم قرار گرفتن آنها سنگ‌های کلیوی تشکیل می‌شوند. نوع کریستال‌های ادرار با توجه به بیماری و PH ادرار فرق می‌کند.
ـ حالت طبیعی: کم یا وجود ندارد
ـ حالت غیرطبیعی: سنگ کلیه، عفونت‌های ادراری و بعضی داروها باعث رسوب املاح و تشکیل کریستال‌ها می‌شود.

▪ گلبول‌ سفید و قرمز (WBC, RBC)
گلبول‌های خونی به طور طبیعی در ادرار وجود ندارند. حضور آنها نشان‌دهنده هماچوری یا خون در ادرار است که به خاطر بیماری‌های مختلف به وجود می‌آید. وجود گلبول‌ سفید هم نشان‌دهنده عفونت ادراری است.
ـ حالت طبیعی:
وجود ندارد یا حداکثرش بین ۰ تا ۴ گلبو‌ل‌سفید و کمتر از دو عدد گلبول قرمز
ـ حالت‌های غیرطبیعی:
التهاب، عفونت، سنگ کلیه، تومور کلیوی و مثانه، ضربه به کلیه یا آسیب مجاری ادراری باعث وجود RBC در ادرار می‌شوند. WBCها یا گلبو‌های سفید هم موقع عفونت، بیماری لوپوس، عفونت ادراری و تومور مثانه در ادرار افزایش می‌یابند.
به غیر از موارد فوق، اجزای دیگری هم در آزمایش ادرار بررسی می‌شوند Castها که انواع مختلف دارند و در بیماری‌های مختلف به وجود می‌آیند. باکتری‌ها که حضور آنها هم با منفی، کم یا زیاد مشخص می‌شود و نشان‌دهنده عفونت ادرار است و در صورت لزوم برای تشخیص‌ نوع این باکتری‌ها باید آزمایش دیگری انجام داد که کشت ادرار می‌باشد.

● باکتری:

ادرار طبیعی فاقد باکتری است و دیدن باکتری در ادرار آلوده نشده نشان گر عفونت ادراری است. چون هر حجم hpf برابر۱/۲۰۰۰۰تا۱/۵۰۰۰۰ میلی لیتر است دیدن هر باکتری در hpf برابر ۲۰۰۰۰تا ۵۰۰۰۰ باکتری در هر میلی لیتر است و دیدن ۵ باکتری برابر ۱۰۰۰۰۰ کلونی در کشت ادرار است. باکتری های گرم منفی به صورت باسیل های گرم منفی، استرپتوکوک به صورت رشته ای از کوکسی گرم مثبت و استافیلوکوک به صورت دسته هایی از کوکسی گرم مثبت دیده می شود.
● کستهای ادراری
کست ادراری یک انعقاد پروتئینی در توبول های کلیوی است که محتویات توبول ها درآن گیر می کنند و بر همین اساس تقسیم می گردد.Tamm-horsfall پروتئینی است که تولید کست می نماید که دراصل ماتریکس سلول های توبولی می باشد.
کست هیالن: کستی فاقد هر گونه المان در داخل آن می باشد و تماما از پروتئین تام هاسفال تشکیل شده است و پس از ورزش، در معرض گرما قرار گرفتن فرد، پیلونفریت یا بیماری های مزمن کلیوی دیده می شود.
کست RBC : حاوی RBC می باشد و تشخیص هماچوری گلومرولی را مسجل می کند و اکثرا ثانویه به گلومرولونفریت است.
کست WBC: در گلومرولونفریت ها، پیلونفریت حاد و نفریت اینتراستیشیل حاد دیده می شود.
کست های گرانولر و واکسی(waxy): ناشی از دژنرسانس المان های سلولی ایجاد می شود و بر بیماری توبولی دلالت دارد.
کست fatty: در سندرم نفروتیک، لیپیدوری و هایپوتیروئیدیسم دیده می شود.
● چه نکاتی را باید قبل از آزمایش ادرار در نظر بگیریم؟
آزمایش ادرار بهتراست صبح‌ها انجام شود. از مصرف بعضی غذاهای خاص مثل لبو و چغندر، آسپارتات و هویج و شاه‌توت خودداری کنید.
ایستادن زیاد قبل از انجام آزمایش و یا فعالیت شدید می‌تواند نتایج آزمایش را تغییر دهد. خانم‌ها اگر در زمان قاعدگی قرار دارند، بهتر است آزمایش انجام ندهند یا به پزشک اطلاع دهند. نیم تا یک ساعت قبل از انجام آزمایش مقداری آب بنوشید.
مصرف بعضی داروهای خاص مثل اریترومایسین و کوتریموکسازول یا ویتامین C هم رنگ ادرار را تغییر می‌دهد. داروهای مصرفی خود را در صورت امکان و با مشورت پزشک قطع کنید یا به پزشک معالج اطلاع دهید.
نمونه ادرار باید از وسط جریان ادرار تهیه شود. قبل از مصرف دستان خود را بشویید تا نمونه‌گیری تمیز انجام شود. به هیچ وجه داخل ظرف نمونه‌گیری را لمس نکنید.
آلت تناسلی را تمیز کنید (خانم‌ها باید این کار را از جلو به عقب انجام دهند تا باکتری‌های مدفوع محل دفع ادرار را آلوده نکند) شروع به ادرار کردن کنید و بعد از چند لحظه نمونه را از وسط جریان جمع کنید.
بعد از جمع‌آوری لبه ظرف را لمس نکنید و در آن را بگذارید و به مسوول آزمایشگاه بدهید. توجه داشته باشید که نمونه‌گیری باید بدون قطع شدن جریان ادرار انجام شود
در مردان یک نمونه وسط ادرار (Mid-stream) گرفته می شود که بایستی در افراد ختنه نشده، پرپوس قبل از نمونه گیری عقب کشیده شده و گلانز با یک محلول آنتی سپتیک تمییز شده و با ظرف دهانه گشاد از وسط ادرار نمونه تهیه شود. این روش مانع آلودگی ادرار با میکروارگانیسم های پوست و مجرا می گردد.
در موارد عفونت ادراری مزمن از روش چهار ظرفی استفاده می گردد که ظرف اول (VB1) حاوی ۱۰ میلی لیتر اول ادرار، ظرف دوم (VB2) حاوی نمونه وسط ادرار، ظرف سوم(EPS) حاوی ترشحات پروستات پس از ماساژ و ظرف چهارم (VB3) حاوی ادرار پس از ماساژ پروستات هستند.این نمونه ها به ترتیب (VB1) فلور مجرا، (VB2) فلور مثانه ، (EPS) و(VB3) فلور پروستات را نشان می دهند.
در خانم ها گرفتن نمونه وسط ادرار مشکل تر است . خانم ها بایستی ولو را با محلول آنتی سپتیک تمییز کرده و در حالی که لابیا ها را از هم جدا کرده اند نمونه وسط ادرار را در ظرف بریزند. با این حال اگر شک به عفونت ادراری است، این نمونه صحت کافی برای قضاوت ندارد و بایستی از نمونه حاصل از کاتتریزاسیون مثانه استفاده نمود.
در نوزادان و کودکانی که هنوز قادر به دستشویی رفتن نیستند، یک روش معمول چسباندن یک کیسه ی مخصوص به ناحیه ی تناسلی است. در حالی که این نمونه شدیدا آلوده بوده و بخصوص برای کشت و قضاوت بی ارزش است.
بهترین روش نمونه گیری استریل در این موارد آسپراسیون سوپرا پوبیک می باشد. دراین روش ناحیه ی سوپرا پوبیک، ۲ ـ۱ سانتی متر بالای استخوان پوبیس، پس از شستشو با محلول آنتی سپتیک با یک سرنگ با سوزن ظریف به طور عمودی وارد مثانه شده و نمونه تهیه می گردد. در کشت ادرار به این روش نمونه گیری هر تعداد میکروارگانیسم گرم منفی عفونت در نظر گرفته می شود.
تمام نمونه ها بایستی در عرض یک ساعت آزمایش شوند. اگر این کار امکان پذیر نباشد، باید، در درجه ی حرارت ۵ درجه سانتی گراد در یخچال نگهداری شوند. باقی ماندن ادرار در درجه ی حرارت اتاق منجر به رشد باکتری، تغییر (PH)، تخریب کست های RBC و WBC می شود.

● چرا ادرار بوی متفاوت و عجیب دارد ؟
این مورد می‌تواند کمی‌ جای نگرانی باشد، اما اگر ادرار یک بوی عجیب می‌دهد، خیلی نگران نباشید.
غذاهایی خاص- مخصوصا مارچوبه- یک اسید آمینه سولفوردار تولید می‌کند.
بنابراین وقتی غذا هضم می‌شود، این مواد بودار آزاد می‌شوند و در کلیه فیلتر می‌شوند، و سپس وارد ادرار شده و بوی عجیبی ایجاد می‌کنند.
به محض اینکه غذا کاملا هضم شده و از سیستم بدن پاک شد، این بو دفع می‌شود.

● تماس با ماخون در ادرار(hematuria)
وجود خون در ادرار خیلی معنی دارد،بدخیم بودن یا خیلی جدی بودن، از این رو در صورت دیدن خون در ادرار باید به پزشک مراجعه کرد.
در زنان جوان عفونت دستگاه ادراری یکی از عوامل آن می‌باشد.
همچنین وجود خون در ادرار یکی از هفت علامت سرطان مثانه در زنان و مردان می‌باشد. جدا از احتمال عفونت یا سرطان، وجود خون در ادرار می‌تواند توسط زخم و یا پارگی (که می تواند به دلیل انجام ورزشهای سنگین و شدید ایجاد گردد) که اگر این حالت تا ۲۴ ساعت ادامه داشته باشد بهتر است که به پزشک مراجعه نمایید .
همچنین وجود خون در ادرار می تواند به علت، سنگ کلیه، یا عوارض جانبی داروی رقیق کننده خون(مانند وارفارین) یا درمان با آسپرین ایجاد شود.
علل وجود خون در ادرار :
اختلالات خونی:
اختلالات پلاکتی: کاهش پلاکت- افزایش پلاکت
اختلالات انعقادی: هموفیلی- در مان با داروی هپارین- مصرف داروی ضد انعقادی خوراکی – کمبود ویتامین k
بیماری یا نشانه سیکل سل
اسکوروی: کمبود ویتامین C
تلانژکتازی ارثی
داروها:
داروهای ضد انعقادی- سیکلوفسفاماید- پنی سیلامین
اختلالات گلومرولی:
اولیه: خونریزی خوش خیم بی دلیل- بیماری برگر-….
ثانویه: پس از عفونت.. استرپتوکوی- ویروسی- عفونت قلبی
ثانویه: بیماری لوپوس- پلی آرتریت گرانولوزا- وگنر- گودپاسچر- …..
اختلالات کلیوی غیر گلومرولی:
نفریت توبولی- بیماری کیستیک کلیه- سنگ کلیه- ضربه به کلیه- سرطان های کلیه- عفونتهای کلیه
اختلالات بعد از کلیه:
سنگ- تنگی- صربه- التهاب مجرای ادرار
ضایعاتروستات-.. سرطان- التهاب- واریس پروستات..
ضایعات مثانه: التهاب- سرطان- خونریزی ناشی از ورزش کردن.. سنگ- جسم خارجی- انومالی های عروقی-…
خونریزی کاذب:
پیگنکانی داخلی: پورفیرین- همگلوبین- میو گلوبین-
داروها: ضد درد- ضد تشنج- آنتی بیوتیک ها- ضد مالاریاها- ملین ها- خواب آور ها- مواد ضد عفونی کننده – مواد غذائی-
خونریزی کاذب به علل متفرقه:
قائدگی- خونریزی واژینال- خونریزی از اطراف- خود ساخته برای فریب پزشک