غربالگری سرطان دهانه رحم

[vc_row][vc_column][cz_gap][/vc_column][/vc_row][vc_row css=”.vc_custom_1588166447734{margin-right: 5% !important;margin-left: 5% !important;}”][vc_column][vc_column_text]

از زمان معرفی آزمایش Papanicolaou (Pap test)، میزان بروز سرطان دهانه رحم در ایالات متحده بیش از 60٪ کاهش یافته است (1). از آنجا که سرطان دهانه رحم با غربالگری مناسب قابل پیشگیری است ، همه زنان در سنین 21 تا 65 سالگی باید غربالگری شوند.
در حال حاضر سه راهکار برای غربالگری سرطان دهانه رحم وجود دارد: تست Pap-only ، آزمایش Pap-HPV (Cotesting) و تست HPV-only High Risk (جدول). دو راهکار آخر ژنوتیپ های HPV پرخطر را تشخیص می دهد.
چندین سازمان دارای الگوریتم های غربالگری هستند که توصیه می کنند چه زمانی از این تست ها استفاده کنید ، اما سه سازمان که امروزه استاندارد مراقبتی در غربالگری سرطان دهانه رحم را شکل می دهند، عبارتند از کالج آمریکایی متخصصین زنان و زایمان ((ACOG ، انجمن آمریکایی برای کولپوسکوپی و آسیب شناسی دهانه رحم(ASCCP) و کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده USPSTF)) هستند (2-4).
آزمایش Pap-only به منظور غربالگری نئوپلازی دهانه رحم، هر 3 سال انجام می شود که می تواند تغییرات پیش سرطانی را نشان دهد.
(Cotesting) Pap-HPV هر 5 سال در زنان بالای 30 سال با غربالگری طبیعی در گذشته، انجام می شود. تا سال 2018 ، هر سه سازمان فوق الذکر، Cotesting را به عنوان الگوریتم غربالگری ترجیحی برای زنان در سنین 30 تا 65 سال توصیه می کردند (2-4). بیمارانی که سابقه نتایج تست غیر طبیعی دارند ، همانطور که توسط ASCCP توصیه می شود ، نیاز به آزمایش مکرر دارند (3).
تست شناسایی HPV-only High Risk ، از تکنیک Real- Time PCR برای شناسایی HPV 16 ، HPV 18 و 12 ژنوتیپ دیگر HPV استفاده می کند. انجام تست HR HPV به تنهایی به منظور غربالگری باید با روشهای مورد تائید انجام شود.
در سال 2015 ، The Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics (ATHENA) study
نشان داد که یک دور غربالگری با تست HPV-only High Risk برای زنان بزرگتر از 25 سال نسبت به Pap-only یا Cotesting (HPV+Pap) برای CIN3 یا مرحله شدیدتر آن، حساستر است (بعد از سه سال پیگیری) (5). دستورالعملهای کنونی ASCCP (3) و ACOG (2) بیان می کند اگر زن بزرگتر از 25 سال باشد و یک آزمایش با نتیجه نرمال داشته باشد، باید آزمایش HPV پرخطر هر 3 سال یکبار تکرار شود (در صورتیکه به تنهای برای غربالگری استفاده شود).
اگر نتیجه آزمایش HPV برای ژنوتیپهای پرخطر HPV16 یا HPV18 مثبت باشد ، کولپوسکوپی فوری ضروری است. اگر نتیجه آزمایش HPV برای ژنوتیپهای پرخطر دیگر غیر از HPV16 و HPV18 مثبت بود، برای پیگیری مناسب نیاز به انجام یک PAP test است (شکل 1) (3 و 6).
در سال 2018 ، USPSTF توصیه های خود را به روز کرد ، و خاطرنشان کرد: برای زنان 30 تا 65 ساله ، انجام آزمایش Pap-only 3 سال یکبار، آزمایش High Risk HPV-only هر 5 سال یکبار یا آزمایش Cotesting (HPV+Pap) 5 سال یکبار، همگی راهکارهایی مناسب برای غربالگری هستند، و Pap-only و High Risk HPV-onlyبر Cotesting (HPV+Pap) ترجیح داده میشوند(4). این برخلاف توصیه های ACOG و ASCCP است که Cotesting (HPV+Pap)هر 5 سال یکبار را به Pap-only (هر سه سال یکبار) و High Risk HPV-only (هر 5 سال یکبار) ترجیح می دهند (2 و 3).

USPSTF بررسی های تصادفی و مشاهده ای بزرگ را برای خلاصه کردن اثربخشی سه استراتژی غربالگری مرور کرد و یک مدل تجزیه و تحلیل تصمیم گیری را برای مقایسه خطرات ، سود و هزینه های این سه الگوریتم غربالگری سفارش داد. این دستور العمل بیان می دارد Cotesting (HPV+Pap) و High Risk HPV-only، در رد یابی سرطان مشابه هستند: در مقایسه با آزمایش Pap-only، هر یک از یک مورد سرطان بیشتر، از هر 1000 زن غربال شده پیشگیری می کنند (4).
همچنین ، غربالگریهایی که دارای آزمایش HPV پرخطر هستند، راهکار بهتری جهت شناسایی آدنوکارسینوما دهانه رحم (که پیش آگهی بدتری نسبت به نوع شایعتر سرطان دهانه رحم یعنی کارسینوم سلول سنگفرشی دارد) ارائه می دهند. با این حال هر دو غربالگری بر پایه HPV موجب افزایش انجام کولپوسکوپی (1630 کولپوسکوپی برای پیشگیری از یک مورد سرطان) نسبت به Pap-only می شوند.
دستورالعمل USPSTF همچنین در تناوب توصیه شده تست HPV-only High Risk متفاوت است. در این دستورالعمل نتیجه HPV پرخطر باید در صورت طبیعی بودن، هر 5 سال یکبار تکرار شود (بر خلاف هر 3 سال طبق توصیه های ACOG و ASCCP) (4). البته بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2014 اکثر کشورهای توسعه یافته از دستورالعمل ASCCP پیروی می کنند.

پیگیری نتایج غیر طبیعی

صرف نظر ازمسیر انتخابی ، پیگیری مناسب برای هر نتیجه آزمایش غیر طبیعی برای تشخیص زودرس سرطان بسیار مهم است. دستورالعمل هایی جهت پیگیری وجود دارد (7 و 8)، اما دسترسی به این اطلاعات برای پزشک پر مشغله می تواند دشوار باشد. ASCCP دارای یک برنامه تلفن همراه است که مراحل اقدامات متناسب با سن بیمار و نتایج حاصل از هرگونه آزمایش پاپ یا HPV را مشخص می کند. این برنامه همچنین شامل بهترین الگوریتم های غربالگری برای یک بیمار خاص است (9).
همه دستورالعمل ها اتفاق نظر دارند که غربالگری سرطان دهانه رحم بدون در نظر گرفتن وضعیت واکسیناسیون HPV یا سن شروع فعالیت جنسی، باید از 21 سالگی شروع شود (2 و 3 و 10). غربالگری را می توان در 65 سالگی برای زنان با نتایج غربالگری طبیعی در یک دهه گذشته قطع کرد (سه نتیجه Pap-only منفی پیاپی یا دو نتیجه Cotesting منفی پیاپی) (8).
در مورد زنانی که هیسترکتومی کامل داشته اند و سابقه نئوپلازی دهانه رحم وجود ندارد ، غربالگری باید بلافاصله بعد از عمل متوقف شود. با این حال ، چندین گروه پرخطر از زنان نیاز به غربالگری مداوم بعد از سن 65 سالگی یا بعد از یک هیسترکتومی دارند.
برای زنی که سابقه CIN2 یا ضایعات درجه بالاتر را دارد ، غربالگری روتین تا 20 سال دیگر حتی اگر بالای 65 سال باشد باید ادامه داشته باشد (8). چون نقش آزمایش HPV پس از هیسترکتومی مشخص نیست، فقط Pap-only در هر 3 سال قابل قبول است. بسیاری از انکولوژیست های زنان توصیه می کنند زنان با سابقه سرطان دهانه رحم، غربالگری سالانه را به طور نامحدود ادامه دهند.
در طی 2 تا 3 سال اول پس از درمان ، برای تغییرات دیسپلاستیک درجه بالا ، پیگیری سالانه توسط تیم انکولوژی زنان انجام می شود. ارائه دهندگانی که در این بازه زمانی پیگیری می کنند باید با تیم انکولوژی ارتباط برقرار کنند تا از مراقبت مناسب اطمینان حاصل شود. این توصیه ها براساس نظر متخصصین است ، بنابراین ممکن است تغییرات در عملکرد بالینی مشاهده شود.
زنان آلوده به HIV بعد از یک دوره زمانی از 3 نتیجه سالانه طبیعی Pap، می توانند هر 3 سال یکبار آزمایش Pap-only انجام دهند (11). اما غربالگری در 65 سالگی متوقف نمی شود (8 و 11).
برای بیمارانی که تحت سرکوب سیستم ایمنی قرار دارند یا سابقه مواجهه با diethylstilbestrol دارند ، غربالگری باید سالانه به طور نامحدود انجام شود (8).

                                                                                                                                              References:

1. National Cancer Institute; Chasan R, Manrow R. Cervical cancer.
https://report.nih.gov/nihfactsheets/viewfactsheet.aspx?csid=76. Accessed February 14, 2019.

2. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Frequently asked questions. Cervical cancer screening. www.acog.
org/Patients/FAQs/Cervical-Cancer-Screening. Accessed February 14,

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al; American Cancer Society;
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; American
Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American
Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society
for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and
early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol 2012; 137(4):516–
doi:10.1309/AJCPTGD94EVRSJCG

4. US Preventive Services Task Force; Curry SJ, Krist AH, Owens DK,
et al. Screening for cervical cancer: US Preventive Services Task
Force Recommendation Statement. JAMA 2018; 320(7):674–686.
doi:10.1001/jama.2018.10897

5. Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, Sharma A, Zhang G, Wright TL.
Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: end
of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line
screening test. Gynecol Oncol 2015; 136(2):189–197.
doi:10.1016/j.ygyno.2014.11.076

6. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human
papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical
Obstet Gynecol 2015; 125(2):330–337.
doi:10.1097/AOG.0000000000000669

7. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al; 2012 ASCCP Consensus
Guidelines Conference. 2012 updated consensus guidelines for the
management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer
Obstet Gynecol 2013; 121(4):829–846.
doi:10.1097/AOG.0b013e3182883a34

8. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No.
168: cervical cancer screening and prevention. Obstet Gynecol 2016;
128(4):e111–e130. doi:10.1097/AOG.0000000000001708

9. ASCCP. Mobile app. http://www.asccp.org/store-detail2/asccp-mobile-app. Accessed February 14, 2019.

10. USPSTF. Draft recommendation: cervical cancer: screening. www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-recommendationstatement/cervical-cancer-screening2. Accessed February 14, 2019.

11. Masur H, Brooks JT, Benson CA, Holmes KK, Pau AK, Kaplan JE;
National Institutes of Health; Centers for Disease Control and Prevention; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society
of America. Prevention and treatment of opportunistic infections
in HIV-infected adults and adolescents: Updated guidelines from
the Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes
of Health, and HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis 2014; 58(9):1308–1311.
doi:10.1093/cid/ciu094

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][cz_gap][/vc_column][/vc_row]