[vc_row][vc_column][cz_gap][/vc_column][/vc_row][vc_row css=”.vc_custom_1588166447734{margin-right: 5% !important;margin-left: 5% !important;}”][vc_column][vc_column_text]

Helicobacter pylori

هلیکوباکتر پیلوری   Helicobacter pylori (قبلا کمپیلوباکتر پیلوری خوانده می شد) (igd;,fh;jv \dg,vd) از گروه باکتریهای است گرم منفی، میکروآئروفیلیک که اکثرا در معده یافت می شود (البته از مناطق دیگر بدن مثل چشم هم گزارش شده است). بیش از 50% جمعیت جهان به این باکتری آلوده اند. در این مقاله مختصری از خصوصیات هلیکوباکتر پیلوری، بیماریزایی، تشخیص به همراه درمان آورده شده است.

تشخیص آزمایشگاهی هلیکوباکتر پیلوری (Helicobacter pylori)

مقدمه :

امروزه هلیکوباکتر پیلوری به عنوان عامل مهم گاستریت مزمن (التهاب معده)، زخم های پپتیک (زخم معده)، بدخیمی هایی مانند آدنوکارسینوم و لنفوم سلولهای MALT یا Mucosa-associated lymphoid tissue  شناخته شده است. آلودگی با این باکتری در کل جهانی انشار داشته و از اکثر گروههای سنی گزارش شده است. در کشورهای در حال توسعه افراد اکثرا در سالهای ابتدایی عمر خود عفونت با هلیکوباکتر پیلوری را کسب کرده  (از طریق گوارش با بلع باکتری). مهمترین راه انتقال هلیکوباکتر پیلوری از طریق آب است.

یافته های بالینی :

عفونت حاد با هلیکوباکتر پیلوری می تواند به ایجاد بیماری درقسمت ابتدایی دستگاه گوارش ختم شود که با علایمی مانند درد و حالت تهوع همراه خواهد بود. در تعدادی از مبتلایان به عفونت با هلیکوباکتر پیلوری استفراغ و تب نیز ممکن است دیده شود. این علائم ذکر شده در عفونت با هلیکوباکتر پیلوری حدود یک الی دو هفته طول کشیده و پس از استقرار هلیکوباکتر پیلوری، عفونت برای سالهای زیادی و حتی دهه ها و کل طول عمر فرد باقی خواهد ماند. عفونت با هلیکوباکتر پیلوری در بزرگسالان معمولأ به حالت مزمن بوده و نیازی به درمان داروئی ندارد. حذف خود به خودی هلیکوباکتر پیلوری در کودکان گزارش گردیده است. التهاب معده یا گاستریت ایجاد شده توسط این باکتری (هلیکوباکتر پیلوری) ایجاد عوارضی نظیر زخم معده (قسمت تحتانی معده یا ناحیه آنتر) ،دئودنوم یا دوازده ،آتروفی مخاط معده ، بدخیمی و لنفوم سلولهای MALT معده خواهد شد. شایعترین فرم گاستریت ایجاد شده توسط هلیکوباکتر پیلوری غالبا در ناحیه آنتر معده خواهد بود. از طرفی  افرادی هم هستند که التهاب غالبا در ناحیه تنه معده بوده و  منجربه آتروفی چند کانونی (multi focal atrophy) می شود. این افراد مستعد زخم معده، آتروفی معده ، متاپلازی روده ای و نهایتا سرطان یا کارسینوم معده هستند. ریسک زخم معده در مبتلایان به عفونت با هلیکوباکتر پیلوری زیاد بوده و ریشه کنی (eradication) یا درمان قطعی عفونت با هلیکوباکتر پیلوری به طور قابل توجهی ریسک عود زخم معده ناشی از هلیکوباکتر پیلوری  را کاهش می دهد. هلیکوباکتر پیلوری  در سال 1994 به عنوان عامل سرطان زای درجه یک برای سرطان معده شناخته شد.

نقش هلیکوباکتر پیلوری در سوء هاضمه بدون زخم (Non Ulceric Dyspepsia) نامشخص می باشد، ولی هلیکوباکتر پیلوری در این بیماران شیوع قابل توجهی دارد. در ایجاد عفونت ناشی از هلیکوباکتر پیلوری، استعداد ژنتیکی میزبان نیز دارای اهمیت خواهد بود.

هلیکوباکتر های دیگر همچون هلیکوباکتر هلمانی که مخصوص سگ، گربه و خوک است، نیز قدرت ایجاد عفونت در انسان و ایجاد گاستریت خفیف را دارد.

بیشتر بخوانید : آزمایش SGPT

بیماریزایی (پاتوژنز) :

عوامل بیماریزایی هلیکوباکتر پیلوری عبارتند از:

1- تحرک:

هلیکوباکتر پیلوری دارای 7-3 تاژک پوشش دار در یک قطب خود بوده و به شدت متحرک است. تاژک ها توانایی عبور باکتری را از لایه مخاط معده را به هلیکوباکتر پیلوری می دهند)

2- آنزیم اوره آز:

این آنزیم اوره پلاسمایی مترشحه از جداره معده را تجزیه کرده، یون آمونیوم آزاد را می کند که pH محیط اطراف هلیکوباکتر پیلوری را خنثی کرده و نیز خود آمونیاک تولید شده نیز مستقیما می تواند به سلولهای اپیتلیال آسیب برساند) ، چسبندگی هلیکوباکتر پیلوری (پروتئین های مثل هماگلوتینین و نیز پروتئین Bab A ایجاد چسبندگی هلیکوباکتر پیلوری به سلولهای پوششی مخاط معده خواهدد شد)، سیتوتوکسین / سایتوتوکسین (سیتوتوکسین واکوئله کننده یا vac A که باعث ایجاد آسیب در سلولهای پوششی مخاط معده می شود و همچنین نفوذپذیری سلولها را نسبت به اوره افزایش داده و نهایتا میزان عبور اوره از مخاط معده بیشتر می شود. از طرف دیگر به غشاء میتوکندریال آسیب رسانده و باعث ترشح سیتوکروم C شده و آن هم نیز به نوبه خود پروسه آپوپتوزی یا مرگ سلولی (Apoptosis) را در سلولهای مخاطی معده شروع می کند).

پاسخ ایمنی میزبان به هلیکوباکتر پیلوری :

عفونت با هلیکوباکتر پیلوری نهایتا منجر به التهاب مزمن معده در همه افراد آلوده می شود، اما هلیکوباکتر پیلوری غیر مهاجم است و وارد سلول های مخاطی نخواهد شد. پاسخ ایمنی میزبان به دنبال اتصال هلیکوباکتر پیلوری به سلولهای اپی تلیال معده شروع شده و با آسیبی که به سلولهای مخاطی وارد می شود مواد آنتی ژنیک ترشح شده از هلیکوباکتر پیلوری جذب سلولهای اپی تلیال معده می شود و پس از عبوراز لایه لامینا پروپریا، لنفوسیت ها را تحریک کرده و در نهایتا آنتی بادی بر ضد هلیکوباکتر پیلوری از کلاسهای IgG ، IgA و به میزان کمتر IgM تولید می شود. پس از درمان کامل عفونت با هلیکوباکتر پیلوری، تیتر آنتی بادی ها به تدریج کاهش خواهد یافت. عفونت اولیه ناشی از  هلیکوباکتر پیلوری ایجاد مصونیت نمی نماید و عفونت های مجدد (reinfection) زیاد دیده شده است.

بیشتر بخوانید : آزمایش PSA

روش های تشخیص :

روشهای تشخیص عفونت با باکتری  هلیکوباکتر پیلوری:

1- روش های تهاجمی aggressive

1-1: بیوپسی آندوسکوپیک (بیوپسی در حین آندوسکوپی) از مخاط معده و انجام آزمایش اوره آز سریع
: (Biopsy Urease Test)  

بیوپسی مخاطی از ناحیه آنتر معده انجام می گیرد و نمونه بیوپسی در درون یک محلول دارای اوره قرار داده می شود. تغییر رنگ مشاهده شده در محیط نشانه تجزیه اوره توسط  هلیکوباکتر پیلوری بوده که محیط قلیایی می شود. حساسیت این روش 100-79% و ویژگی آن 100-92% براورد شده است. بیوپسی تعداد زیادی نمونه مخصوصا از تنه معده (علاوه بر ناحیه آنتروم) باعث افزایش حساسیت آزمایش اوره‌آز می شود. موارد منفی کاذب بیشتر در بیمارانی خونریزی فعال و یا خونریزی اخیر دارند و کسانی که آنتی بیوتیک مصرف کرده اند و یا درمان ضد ترشحی داشته اند یا دیده می شود.

2-1: بیوپسی آندوسکوپیک از مخاط معده جهت انجام کشت هلیکوباکتر پیلوری:

این روش تنها در موارد مقاومت دارویی برای بررسی حساسیت هلیکوباکتر پیلوری به آنتی بیوتیکها انجام می شود و عموما برای تشخیص اولیه عفونت با هلیکوباکتر پیلوری انجام نمی گیرد، اما توصیه می شود در مواردی که درمان عفونت با هلیکوباکتر پیلوری در خط اول با شکست مواجه شد، انجام بگیرد. باکتری هلیکوباکتر پیلوری در دمای  °37 درجه سانتی گراد، در محیط میکروآئروفیلیک در طول 3 تا 6 روز در محیط کشت skirrow که حاوی وانکومایسین، تری متوپریم، پلی میکسین Bاست و یا شکلات آگار حاوی آنتی بیوتیکهای آمفوتریسین ، وانکومایسین و نالیدیکسیک اسید رشد می کند.

2- روش های غیر تهاجمی

1-2: آزمایش های سرولوژیک جهت تشخیص هلیکوباکتر پیلوری:

این روش ها از لحاظ اقتصادی مقرون به صرفه هستند اما از آنجائیکه سویه های هلیکوباکتر پیلوری در مناطق جغرافیایی مختلف، متفاوتند عدم استفاده از آنتی ژنهای بومی هر منطقه در کیت های تجاری تشخیصی آزمایشگاهی باعث کاهش حساسیت این آزمایش ها می شود.

آنتی بادی کلاس IgG در تقریبا 95-94% بیماران، حدودا 2 ماه پس از ورود باکتری هلیکوباکتر پیلوری به بدن مثبت می شود و پس از ریشه کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری تا یک سال یا بیشتر مثبت باقی خواهد ماند. ویژگی این آزمایش تقریبا 71-41% بوده دارای موارد بالای مثبت کاذب برای هلیکوباکتر پیلوری که اکثرا در اثر آنتی بادی تولید شده در سایر عفونت ها و تولید واکنش متقاطع با این آزمایش می باشد.

آنتی بادی از کلاس IgA هم در 97-94% مبتلایان به عفونت با هلیکوباکتر پیلوری تقریبأ 2 ماه پس از ورود باکتری هلیکوباکتر پیلوری به بدن مثبت می شود و حدودا 3 الی 4 هفته پس از ریشه کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری سطح آن کاهش می یابد. ویژگی این آزمایش در حدود 72-59% است که نشان دهنده موارد زیاد مثبت کاذب در این آزمایش اکثرا در اثر آنتی بادی تولید شده در سایر عفونت ها و تولید واکنش متقاطع با این آزمایش می باشد.

آنتی بادی از کلاس IgM شاخص نامناسب و غیر حساسی از عفونت حاد با هلیکوباکتر پیلوری (با حساسیت حدود 28-14%) بوده و کاربرد بالینی حتی در کودکان را نیز ندارد.

سطح آنتی بادیهای اشاره شده هیچگونه ارتباطی با شدت و وسعت عفونت هلیکوباکتر پیلوری را ندارد. و همچنین این آزمایش ها فرم فعال عفونت هلیکوباکتر پیلوری را از موارد بهبود یافته نمی توانند تفکیک کنند.

آزمایش های سرولوژیک در تعیین پروتکل درمان ، تأیید نتیجه درمان قطعی و تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری در کودکان استفاده کمی داشته و قابل اعتماد نمی باشند. همچنین درمان زودرس عفونت هلیکوباکتر پیلوری با داروهای ضد میکروبی پاسخ آنتی بادیها را مهار می کند و نیز بیماران مستعد عفونت مجدد با هلیکوباکتر پیلوری می شوند.

2: آزمایش تنفسی اوره جهت تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری (Urea Breath Test):

این روش آزمایش بر اساس فعالیت آنزیم اوره آز هلیکوباکتر پیلوری می باشد. اوره نشاندار ( 14C- or 13C- urea)  در داخل کپسول خوراکی توسط بیمار خورده شده به آمونیاک و CO2 حاوی کربن نشاندار تبدیل شده و متابولیزه می شود و CO2 تولیدی از طریق مخاط به جریان خون انتشار یافته و از آنجا به ریه ها و در در آخر به هوای بازدم انتقال می یابد. با اندازه گیری CO2  نشاندار موجود در بازدم میزان CO2 تولید شده در معده را می توان تخمین زد. در نتایج آزمایش، اگر CO2 نشاندار شناسایی شود نشانه عفونت فعال هلیکوباکتر پیلوری خواهد بود. به دلیل دوز بسیار پایین داروی استفاده شده در این آزمایش، مصرف آن در مواردی همچون بارداری و نیز کودکان مجاز است.

حساسیت و ویژگی روش آزمایش ذکر شده بیش از 94% است (ارزش پیشگوئی کننده مثبت یا Positive Predictive Value  این آزمایش نیز 100-89% و ارزش پیشگوئی کننده منفی یا Negative Predictive Value  این آزمایش 94-89% گزارش شده است) که برای تشخیص اولیه عفونت هلیکوباکتر پیلوری و پیگیری موفقیت درمان ریشه کن کننده مورد استفاده قرار می گیرد. بدین منظور بایستی حداقل 4 هفته بعد از تمام شدن دوره درمانی مجددأ آزمایش تکرار بشود. پس روش مرجع (Gold Standard) جهت پی گیری درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری می باشد.

این روش برای تشخیص هلیکوباکتر پیلوری در زخم های معده خونریزی دهنده و یا بدون خونریزی که Biopsy Urease Test  آنها منفی شده است، لنفوم  MALT، آدنوکارسینوم معده، سابقه فامیلی سرطان معده نیز استفاده خواهد شد.

 3-  آزمایش شناسایی ژن های هلیکوباکتر پیلوری در مدفوع به روش  PCR

این آزمایش با حساسیت 98-89%و ویژگی بالای 90 درصد راه جایگزین برای آزمایش تنفسی اوره است. آزمایش های مدفوع جهت پیگیری درمان موثر قابل انجام و اعتماد می باشند و باید 8 هفته پس از اتمام دوره درمان، مورد استفاده قرار بگیرند. ولی روش بسیار هزینه بری نسبت به آزمایش های دیگر است.

درمان:

مهمترین هدف درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری حذف کامل ارگانیسم می باشد. وقتی باکتری هلیکوباکتر پیلوری حذف شود احتمال عفونت مجدد کاهش خواهد یافت. رژیم های دارویی مختلفی وجود دارد که عبارتند از:

رژیم درمانی سه گانه (Triple therapies) :

این رژیم شامل یک عامل ضد ترشح اسید معده (با کاهش اسیدیته معده که فرصت ترمیم بافت های آسیب دیده از عفونت هلیکوباکتر پیلوری را میدهد) و 2 داروی ضد میکروبی (جهت کاستن ریسک درمان ناقص و مقاومت دارویی) برای یک دوره درمانی 7 الی 14 روزه می باشد.

1- داروی ضد ترشح اسید معده (Proton Pump Inhibitors) :

مهار کننده های پمپ پروتون مستقیمأرشد هلیکوباکتر پیلوری را مهار می کنند و احتمال می رود مهار کنند ه قوی اوره آز باشند . مثل: Omeprazol، امپرازول (20 میلی گرم، دو بار در روز)، Pantoprazol پانتوپرازول (40 میلی گرم، دو بار در روز)، Lansoprazol ، لانزوپرازول (30 میلی گرم، دو بار در روز) ،  Raboprazol  و  Esomeprazol

2-  آنتی بیوتیکهای استفاده شده برای هلیکوباکتر پیلوری

– داروی مترونیدازول (با دوز 500 میلی گرم، دو بار در روز) و یا داروی آموکسی سیلین ( با دوز 1 گرم، دو بار در روز)

– داروی کلاریترومایسین (با دوز 500 میلی گرم، دو بار در روز) و یا داروی تتراسیکلین ( با دوز500 میلی گرم، چهار بار در روز)

رژیم درمانی چهارگانه بر پایه بیسموت:

علاوه بر رژیم های دارویی بالا، بیسموت (با دوز 525 میلی گرم ساب سالیسیلات بیسموت و یا ساب سیترات بیسموت، چهار بار در روز) نیز اضافه می شود. این رژیم داروئی برای 7 روز کافی می باشد.

در کل 12-5% از درمان هایی هلیکوباکتر پیلوری در دوره اول منجر به شکست خواهد شد که در این موارد بایستی درمان مجدد صورت بگیرد و از ترکیب درمانی متفاوتی (بخصوص رژیم های 4 داروئی بر پایه بیسموت) استفاده شود. توجه به اینکه دوره درمان حتمأ 14 روز باشد.

بیشتر بخوانید : آزمایش bun

تأیید ریشه کنی عفونت :

چهار هفته بعد از تمام شدن رژیم درمانی، برای اطمینان از ریشه کن شدن باکتری هلیکوباکتر پیلوری از بدن آزمایش UBT انجام می شود ، که باید به دنبال درمان موثر عفونت هلیکوباکتر پیلوری این آزمایش باید منفی شود.

تمامی آزمایشات مربوط به تشخیص هلیکوباکتر پیلوری بصورت روزانه در آزمایشگاه دکتر شرسفی انجام می شود. آزمایشگاه در اصفهان

آزمایشگاه دکتر شریفی

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][cz_gap][/vc_column][/vc_row]